1.- Encabezado
- Logotipos y Datos del Equipo, Curso y Colegio
- Datos Institución Grupo social elegido
- Objetivo del Estudio
- Instrucciones de llenado del cuestrionario
- Encuestado y entrevistador
- Fecha

2.- Cuerpo
- Redacción de preguntas para comprobar la Hipótesis (la que debe estar Validada por el Profesor Larrys Redlich Hvalibota)
- Mínimo 4 preguntas y máximo 7
- Preguntas con alternativas y la última abierta

Ejemplo de pregunta para comprobar las Necesidades del segmento de mercado.
1.- ¿Cuál es la necesidad más insatisfecha que usted tiene actualmente?
a) Abrigo
b) Alimentación
c) Seguridad
d) Éxito
e) otra: ________________

Ejemplo de pregunta para detectar que objeto o sistema tecnológico podrían construir.
1.- ¿Cuál es el objeto tecnológico que les sería más útil?
a) Robot
b) Juego Didáctico
c) Basurero con indicador luminoso de llenado
d) Sistema de alarma
e) otra: ________________

IMPORTANTE: Los Objetos tecnológicos Innovadores (OTI) que se coloquen como alternativas deben ser factibles de fabricar por el Equipo de Trabajo.

3.- Validación
- Nombre y sector de aprendizaje del Profesor
- Firma y timbre del Profesor Larrys Redlich Hvalibota